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Beziehung zum Leistungsempfänger (Verwandtschaftsgrad)

Leistungsnehmer

Geburtsdatum *

Adresse

Telefon (mindestens eine Nummer ist erforderlich)

E-Mail Adresse

Persönliche Angaben zum Leistungsempfänger

Größe *

Gewicht *

Ist ein gesetzlicher Betreuer oder Bevollmächtigter vorhanden? *

Welcher Pflegegrad liegt konkret vor? *

Gesetzlicher Betreuer ist bestellt - gültiger Betreuerausweis liegt vor *

Wohnt der Leistungsnehmer alleine? *

Bei welcher Krankenkasse ist der Leistungsnehmer versichert? *

Versicherungsnummer *

Diagnosen: (Können aus dem Gutachten übernommen werden) *

Ansteckende Krankheiten *
Keine
MRSA
HIV
ESBL
Herpes Zoster
Hepatitis

Pflegedienst

Erfolgt z. Zt. die Versorgung durch einen Pflegedienst? *

Name des Pflegedienstes

Wie oft?

Welche Tätigkeit erbringt der Pflegedienst?

Leben Tiere im Haushalt? *
Nein
Ja

Zeitlicher Bedarf? *
24h
8h
4h
2h

Bitte beschreiben Sie kurz welche Leistungen Sie im Detail möchten *

Bitte konkret die Leistung die gewünscht ist in Stichpunkten aufzählen.

Wenn Hilfe im Haushalt gewünscht wird, bitte hier die Leistungen auswählen
Wir möchten anmerken, dass MPM Betreuen Zuhause kein Reinigungsunternehmen ist.
Wir unterstützen im Haushalt in Verbindung mit Leistungen im Entlastungsbetrag 45b SGB XI und § 45a SGB XI / Verhinderungspflege § 39 SGB XI